Docteur Isabelle VALIN, Vétérinaire,

Chirurgie Générale,

Chirurgie Orthopédique,

Chirurgie du Rachis.

5, rue Fernet, 94700 Maisons-Alfort.

Le développement des soins aux animaux de compagnie (Chiens et Chats) depuis les années soixante a connu un essor lors des années quatre-vingt. L'exigence des propriétaires, la mise à disposition de matériel adapté, la spécialisation du Vétérinaire sont des facteurs ayant permis l'émergence de la Chirurgie au sens propre du terme. L'utilisation d'une anesthésie fiable est bien sûr la clé de voûte de ce développement.

L'anesthésie fixe à base de Penthotal a longtemps provoqué des désastres, mais a été utilisée comme un " mal nécessaire " : elle permettait l'opération de la dernière chance pour certains chiens dont l'avenir était de toute façon très sombre. Puis différentes techniques d'anesthésie dissociative ont été explorées, pour disperser la toxicité des produits utilisés. Moins toxiques, ces anesthésies fixes ne laissaient que peu de temps au chirurgien pour accomplir son acte. Elles ont pourtant permis des interventions banales de se réaliser dans des conditions satisfaisantes de sécurité &endash; chirurgie de stérilisation par exemple, castration des chevaux-.

L'anesthésie gazeuse des années soixante-dix utilisait des machines plus ou moins complexes véhiculant du méthoxyflurane (Penthrane ). La sécurité a été à nouveau améliorée, ouvrant de nouvelles possibilités de soins, sans toutefois résoudre tous les problèmes : lenteur d'induction et d'élimination, toxicité pour l'environnement humain…

L'utilisation de l'enflurane (Éthrane), mais surtout de l'halothane (Fluothane) a rapidement supplanté le Penthrane. Des machines d'anesthésie de différents types ont vu le jour, spécialement conçues pour les petits animaux. Récemment les avantages de l'isoflurane (Forène ) vont entraîner la relégation de l'halothane… Nous suivons l'évolution du coût du sévoflurane avec intérêt.

CONDITIONS D'ANESTHÉSIE DES ANIMAUX DE COMPAGNIE

Il n'est pas facile pour des médecins, et surtout pour ceux dont la spécialité est l'Anesthésie &endash; Réanimation d'appréhender les conditions de travail du Chirurgien Vétérinaire. Les indications opératoires sont souvent complexes : gestion de polytraumatisés, réparation de fractures complexes, exérèses carcinologiques, chirurgie du rachis de décompression ou de stabilisation. La plupart de ces interventions nécessitent plusieurs heures d'anesthésie. Et pourtant le monitorage et les conditions de réanimation sont des plus frustes. Les bilans pré-opératoires doivent toujours être réduits au minimum pour des questions de coût, certains paramètres ne nous sont pas accessibles (gaz du sang par exemple). La plupart des techniques de réanimation de l'homme sont impossibles à mettre en œuvre chez le chien ou le chat : la sédation par exemple permettant des intubations par " toutes les voies " est irréalisable : un animal, même au plus mal ne conservera pas longtemps des sondes de trachéotomie, de nutrition parentérale ou entérale, et vésicale, sans parler des drains et de leur inconfort. Imaginez un chien laparotomisé maintenu couché sur le dos avec des drains de drainage pancréatiques ! Ajoutons à cela l'entourage humain que nécessitent de tels soins et l'on aura vite compris que de telles techniques sont irréalisables chez les animaux de compagnie. Certaines pathologies échappent donc clairement aux possibilités thérapeutiques.

Le monitorage quant à lui présente directement un problème de coût : ECG, EEG, oxymètre de pouls, capnographe, analyseurs de gaz, mesure de la pression artérielle, sonde thermique, biochimie… Même si ces techniques sont &endash;presque- toutes utilisables chez le chien, elles font cruellement défaut à la plupart des structures, pour des raisons économiques.

TECHNIQUES D'ANESTHÉSIE DES ANIMAUX DE COMPAGNIE

Nous sommes pourtant poussés vers des chirurgies lourdes et longues. Le sens clinique de l'anesthésiste doit compenser le manque d'appareils, la fiabilité des produits utilisés et des machines permet de prendre un minimum de risque.

En pratique courante, nous réalisons une induction par voie veineuse à l'aide de Kétamine, de Thiopental ou de Propofol.

Le relais gazeux est rapidement mis en œuvre par intubation trachéale et oxygénation. L'isoflurane mais encore souvent l'halothane (là encore pour des questions de coût) permettent de satisfaire la plupart du temps à nos conditions opératoires.

Après avoir eu à disposition des machines d'anesthésie peu fiables, puis des machines issues de l'anesthésie humaines mal adaptées à certains animaux, nous disposons depuis une quinzaine d'années de machines simples, conçues pour le marché vétérinaire. Elles sont simples et fiables et participent elles aussi à la réussite de nos interventions.

Nous travaillons le plus souvent en respiration spontanée, ou juste assistée, rarement en respiration contrôlée… La encore pour des raisons de monitorage. Les circuits adaptés à la taille des animaux vont des circuits semi-ouverts, à semi-fermés et fermés. Ces protocoles nous permettent d'anesthésier des patients de quelques centaines de grammes à une centaine de kilos, pour des chirurgies durant de quelques dizaines de minutes à une dizaine d'heures.

La surveillance de l'anesthésie est la plupart du temps confiée à une Assistante Vétérinaire polyvalente. Elle doit surveiller à la fois la profondeur chirurgicale de l'anesthésie et les paramètres d'homéostasie du patient. Les halogénés modernes permettent une réversibilité rapide de la profondeur de l'anesthésie ( quelques minutes pour l'isoflurane). Cela permet un réveil rapide et donc une diminution des temps de surveillance post-opératoire. Les paramètres d'homéostasie suivis se limitent la plupart du temps aux signes cliniques et au suivi électrocardiographique. Des progrès sont à attendre dans la mise sur le marché d'appareils de monitoring simples et peu onéreux.

Le principe de l'anesthésie volatile étant d'apporter aux neurones une substance perturbant leur perméabilité membranaire et donc la transmission neuronale, le meilleur produit sera celui dont la solubilité tout au long du transport au sein de différents éléments sera optimum : 1/ volatilité dans l'oxygène, facteur de transport de l'évaporateur jusqu'aux alvéoles pulmonaires, 2/ solubilité dans le sang, facteur de transport des alvéoles au cerveau, 3/ solubilité dans les graisses conditionnant le passage dans le cerveau et de stockage dans le tissu adipeux. La pression de vapeur saturante de l'halothane et de l'isoflurane est élevée et nécessitent des évaporateurs précis permettant de délivrer des pourcentages fiables alors que la faible solubilité du méthoxyflurane permettait une délivrance par barbotage, système infiniment moins onéreux mais aussi très approximatif. Plus la solubilité du produit dans le sang est faible, plus l'effet réservoir des molécules dissoutes sera faible : le méthoxyflurane a un coefficient de 10,2, l'halothane de 2,3 et l'isoflurane de 1,48. L'affinité pour les graisses est inférieure pour l'isoflurane que pour l'halothane, l'effet de stockage et de redistribution à partir des graisses est donc moindre.

Au-delà de ces caractéristiques physico-chimiques, la mise en œuvre de l'anesthésie dépend de l'équilibre des gradients de pressions partielles entre l'air alvéolaire et le sang, puis entre le sang et le cerveau. Le coefficient de partage sang-gaz doit être suffisant pour que l'halogéné soit résorbé mais pas trop pour qu'il ne se solubilise pas trop dans le sang empêchant l'équilibre air alvéolaire-air inspiré de se faire, et entraînant le stockage de produit au niveau du sang. De même, le coefficient de partage, cerveau/sang détermine l'efficacité et la rapidité de l'induction.

Les halogénés modernes sont éliminés sans biotransformation notable, par inversion des flux gazeux. Alors qu'elle atteint encore 20 % pour l'halothane, la biotransformation n'est que de 0,2 % pour l'isoflurane. Cette qualité permet de participer à la rapidité du réveil et à la moindre toxicité du produit.

La puissance anesthésique déterminée par la Concentration Alvéolaire Minimale est définie comme la concentration alvéolaire nécessaire pour inhiber un stimulus nociceptif défini chez 50 % des animaux. Cette CAM est de 1,28 pour l'isoflurane, de 0,87 pour l'halothane et de 0,26 pour le methoxyflurane. L'Indice Anesthésique est déterminé par le rapport de la Concentration apnéisante (arrêt respiratoire d'au moins une minute) sur la CAM. Cet indice se situe en général entre 2 et 3 et prouve bien la réelle toxicité des halogénés. Seule la facilité de la réversibilité rend leur utilisation en anesthésie vétérinaire plus sûre que les anesthésiques injectables.

Les principaux effets secondaires des halogénés sont d'entraîner une dépression respiratoire et cardio-vasculaire, proportionnelle à la dose administrée. La dépression respiratoire provoquée par l'isoflurane est plus importante que celle produite par l'halothane. La dépression myocardique et l'hypotension entraînées par l'isoflurane sont moindres que celles qui sont provoquées par l'halothane. L'isoflurane contrairement à l'halothane, ne sensibilise pas le myocarde à l'action des catécholamines et n'entraîne donc pas de trouble du rythme. Tous les halogénés dépriment les fonctions hépatiques et rénales par la baisse de perfusion. La métabolisation minimale de l'isoflurane le rend encore moins toxique que les autres.

Il est certain qu'en dépit de son coût plus élevé, l'isoflurane est plus intéressant encore que l'halothane qui a lui même relégué le méthoxyflurane à d'autres temps. Plus rapide dans sa réversibilité, moins dépresseur sur le plan cardio-vasculaire, moins toxique, l'isoflurane est actuellement l'anesthésique halogénés de choix.

La connaissance des qualités et des défauts des anesthésiques halogénés permet au Vétérinaire, largement démuni en personnel et en monitoring, d'affronter des anesthésies longues et parfois pour des interventions à haut risques, dans des conditions de sécurité qui nous semblent actuellement acceptables, même si elles feraient hurler un Médecin Anesthésiste Réanimateur !