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Place des morphiniques dans la période péri-opératoire
Jack-Yves DESCHAMPS
La douleur aiguë est souvent bienfaitrice car elle est un signe d'alarme utile au diagnostic : on parle de "douleur signal". Durant la période péri-opératoire, la douleur a peu d'intérêt diagnostique. Elle doit être prise en compte avant qu'elle ne laisse des séquelles sur le psychisme, la mémoire, le comportement de l'animal et de ses maîtres. En plus de raisons éthiques, la gestion de la douleur péri-opératoire s'intègre dans une stratégie de réanimation qui vise à optimiser le résultat de la chirurgie.
Si la plupart des vétérinaires considèrent que la douleur n'est pas acceptable, dans les pratiques, cela ne se traduit pas toujours par une prise en compte concrète. La douleur péri-opératoire reste trop souvent considérée comme un "mauvais moment à passer", un mal nécessaire.
Les raisons de ces réticences sont multiples :
La gestion pharmacologique de la douleur passe par l'utilisation de médicaments analgésiques. Parmi ceux-ci on distingue les analgésiques périphériques et les analgésiques centraux. Les analgésiques centraux sont repr-ésentés par la morphine et ses dérivés : ils se lient aux récepteurs morphiniques du système nerveux central. La morphine est extraite à partir de l'opium ; des modifications de sa structure ont donné naissance à des dérivés de synthèse. Ces médicaments sont regroupés sous les appellations de morphinomimétiques ou morphiniques ou opiacés. Ce sont des analgésiques puissants. Leur antidote commun est la naloxone, Narcan ND.
On distingue :
La buprénorphine (Temgésic ND) est réservée aux hôpitaux pour sa forme injectable. Les comprimés sublin-guaux ne sont pas utilisables chez les carnivores. Le Subutex ND est réservé au sevrage des toxicomanes.
Le butorphanol n'est pas commercialisé en France mais une spécialité vétérinaire devrait être mise sur le marché français prochainement (Torbugésic ND).
La nalbuphine (Nubain ND) est récemment sortie de la réserve hospitalière.
La pentazocine (Fortal ND) n'est plus commercialisée.
La morphine (Morphine Méram 1% ND, Moscotin ND) est le chef de file des opiacés.
La mépéridine ou péthidine (Dolosal ND) possède en plus de ses effets analgésiques un effet antispasmodique puissant.
Le fentanyl est réservé aux hôpitaux dans sa forme injectable (Fentanyl ND) mais il est disponible dans sa forme transdermique (Durogésic ND).
Le dextromoramide (Palfium ND) n'est plus commercialisé.
La phénopéridine (R1406 Vet ND) était l'un des deux seuls morphiniques possédant une A.M.M. vétérinaire mais sa commercialisation est désormais arrêtée. La spécialité humaine (R 1406) est réservée aux hôpitaux.
Le sufentanyl (Sufenta ND) est réservé à l'usage hospitalier pour l'anesthésie.
Le dextropropoxyphène est un morphinique faible utilisé seul (Antalvic ND) ou plus souvent associé au paracé-tamol (Di-Antalvic ND).
Les antidotes des morphiniques sont utilisés pour lever les effets secondaires (notamment la dépression respira-toire) induits par les morphiniques. Leur utilisation provoque une résurgence de la douleur. Nous ne parlerons que de la naloxone (Narcan ND) antagoniste de tous les morphiniques agonistes purs. Elle est inscrite sur la liste I ; elle n'a pas d'action pharmacologique propre ce qui lui confère une grande sécurité. Son action est immédiate par voie I.V. Ses indications sont exceptionnelles en médecine vétérinaire car les effets secondaires des morphi-niques sont rares et peu importants quand ces médicaments sont utilisés correctement dans un contexte de douleur. Elle est vendue par boîte de 10 ampoules de 1 ml contenant 0,4 mg/ml de solution injectable, au prix de 336,20 francs soit 33,62 francs l'ampoule. La dose chez le chien et chez le chat est de 0,005 à 0,01 mg/kg soit environ un quart d'ampoule pour un chien de 10 kg.
Les difficultés d'approvisionnement en morphiniques sont une source majeure de mauvaise gestion de la douleur péri-opératoire par les vétérinaires. Il ne faut cependant pas confondre la réserve hospitalière avec la catégorie des stupéfiants. Les vétérinaires n'ont pas accès à la réserve hospitalière mais peuvent se procurer les stupé-fiants qui n'en font pas partie auprès de leur pharmacie à l'aide d'une simple ordonnance sécurisée.
Il est possible d'assurer une gestion de la douleur satisfaisante avec les quelques molécules disponibles. Quatre spécialités, stupéfiants accessibles aux vétérinaires, sont très utiles dans la période péri-opératoire.
La morphine reste l'analgésique de référence pour le traitement des douleurs aiguës. Elle n'induit pas de dépen-dance dans les conditions habituelles de son utilisation en médecine vétérinaire (courte durée, douleur avérée). Ses effets indésirables et son efficacité sont dose-dépendants ; ils ne dépendent pas de la voie d'administration ; ils sont antagonisés par la naloxone (NARCAN ND). Le plus grave des effets secondaires est la dépression respi-ratoire mais celle-ci n'est pas à craindre si une douleur est présente. De la même façon, la légendaire folie mor-phinique chez les chats n'est observée qu'avec de très fortes doses chez des chats ne présentant pas de dou-leur !
Doses : chez le chien, 0,25 à 1 mg/kg toute les 4 à 6 heures par voie I.M.
chez le chat : 0,1 mg/kg toutes les 6 heures
Voies d'administration : L'injection de morphine par bolus intraveineux provoque une libération d'histamine à l'origine d'une hypotension souvent spectaculaire ; cet effet n'est pas observé lors de perfusion lente. La voie I.M. est préférable. Par voie S.C. la disponibilité est moindre ce qui impose d'augmenter légèrement la dose.
Conditionnement : boîte de 7 ampoules de 1 ml vendue 14,60 F ! contenant 10 mg/ml (l'analgésie n'est pas chère).
La péthidine (DOLOSAL ND) a un pouvoir analgésique moindre que la morphine mais son intérêt est réel lors de chirurgies viscérales.
Doses : 2 à 5 mg/kg
Voies d'administration : I.V. lente, I.M. ou S.C.
Conditionnement : boite de 5 ampoules de 2 ml contenant 100 mg/2 ml de solution injectable vendue 27,40 francs la boîte.
Le MOSCOTIN ND permet un relais oral moins contraignant que les administrations réitérées nécessaires en début de traitement. En raison de la faible biodisponibilité de la morphine par voie orale, la dose doit être augmentée.
Doses : 1,5 à 2 mg/kg, 2 à 3 fois par jour
Voie d'administration : orale
Conditionnement : boite de 14 comprimés vendue 31,40 francs contenant 10 mg/comprimé enrobé.
Mise en place
Le patch est collé sur une peau glabre. Nous choisissons généralement la zone de préparation chirurgicale ou à défaut la paroi thoracique latérale que nous tondons. Le patch est posé sur la peau puis une pression est exercée avec la paume de la main. Le patch est ensuite recouvert d'Elastoplaste ND dont l'adhésion est ren-forcée par application d'éther tamponné avec un coton. La date et l'heure de mise en place sont notées sur l'Elas-toplaste ND. Les animaux ne retirent jamais leur patch : un carcan n'est pas nécessaire.
Pharmacocinétique
Le dispositif est efficace 6 à 12 heures après sa mise en place et cette efficacité dure environ 3 jours. Après ce délai, le relais peut être pris par un nouveau patch mis en place sur un autre endroit du corps mais cette pratique est exceptionnelle, les douleurs post-opératoire excédant rarement 48 heures.
Précautions
Une fois le patch retiré, il doit être placé dans un étui prévu à cet effet et restitué au pharmacien.
En raison de l'efficacité différée du patch, une analgésie préalable doit être mise en place en attendant le pas-sage transdermique du fentanyl. Ce système peut également être utilisé pour anticiper des douleurs (ex : mise en place d'un patch 12 à 24 heures avant une chirurgie programmée réputée douloureuse).
Doses :
Un patch de Durogésic 25 m//heure convient aux chiens de 10 à 20 kg.
De 10 à 20 kg on utilisera un patch de 50 mg/heure,
De 20 à 30 kg on utilisera un patch de 75 mg//heure.
Au dessus de 30 kg, on utilisera un patch de 100 mg//heure ou un de 75 mg//heure et un autre de 25 mg//heure.
Pour les animaux de très petite taille, nous ne décollons que la moitié d'un patch de 25 mg/heure.
Condionnement : Dispositif transdermique contenant 5 sachets vendus
251,70 francs pour les patchs de 25 m//heure soit 50,34 francs le patch.
443,10 francs pour les patchs de 50 m//heure soit 88,62 francs le patch.
615,10 francs pour les patchs de 75 m//heure soit 123,02 francs le patch.
755,60 francs pour les patchs de 100 m//heure soit 151,12 francs le patch.
Les morphiniques sont de puissants analgésiques incontournables dans la gestion des douleurs sévères. Cependant, ils ne sont pas une panacée, notamment en raison d'effets secondaires. C'est pourquoi leur utilisation s'intègre dans une stratégie qui vise à baisser les doses et en limiter l'utilisation sans pour cela laisser la douleur apparaître. On parle d' "épargne morphinique".
Il est facile limiter la douleur par des moyens non pharmacologiques en faisant en sorte de ne pas l'aggraver par des manœuvres diagnostiques ou thérapeutiques : Il faut éviter autant qu'il est possible les douleurs iatrogè-nes. Sans cette précaution, toute utilisation de médicaments morphiniques serait aberrante.
La gestion non pharmacologique de la douleur repose sur des règles simples :
L'analgésie doit être prise en compte avant la chirurgie ce qui prévient les phénomènes d'hypersensibilisation rencontrés quand l'analgésie n'est pas prise en compte. Ce concept appelé "preemptive analgesia" diminue les besoins en médicaments antalgiques.
Un très grand nombre de protocoles anesthésiques (ex: glycopyrrolate, acépromazine, thiopenthal sodique, fluo-thane) ne prend aucunement en compte la douleur. Le protocole anesthésique doit comprendre une ou plu-sieurs molécules ayant un effet analgésique comme la morphine et la médétomidine.
Le support de la douleur aiguë est lésionnel ; la douleur est la conséquence d'un excès de stimulation nocicep-tive. Le traitement de la douleur dépend de l'intensité de la douleur et non pas de la gravité de la maladie. L'intensité de la douleur pour un type donné de chirurgie étant généralement connue, le protocole d'analgésie sera fonction de la douleur attendue.
Un ou plusieurs médicaments peuvent être associés afin de cumuler leurs effets analgésiques ce qui permettra de baisser la dose et par conséquent la toxicité de chacun. Ce concept est appelé "analgésie balancée" ; il vise à disperser la toxicité. Ainsi l'utilisation d'AINS n'est pas incompatible avec celle de morphiniques ; elle permet au contraire l'épargne morphinique.
Les alpha 2 agonistes sont de puissants antalgiques ; ils diminuent ainsi les besoins en morphine. Les effets analgésiques de la médétomidine sont supérieurs à ceux de la xylazine.
Toute douleur peut bénéficier de l'administration d'AINS. En pré-opératoire, le carprofène et le méloxicam sem-blent garantir la meilleure innocuité. La forme injectable du carprofène sera prochainement commercialisée en France. Le kétoprofène est également un excellent analgésique mais en raison de sa potentielle toxicité rénale, on préfèrera l'utiliser en post-opératoire. La différence d'efficacité en terme d'analgésie et de tolérance des diff-érents AINS fait l'objet de nombreuses études mais elle n'est pas encore clairement établie. Les AINS sont suffi-sants pour les douleurs faibles. Ils sont en revanche insuffisants pour gérer des douleurs sévères ; dans ce contexte, on peut leur associer ou leur substituer des morphiniques.
La morphine peut faire partie de tout protocole de prémédication. L'effet analgésique des morphiniques étant dose dépendant, la dose sera adaptée à l'intensité de la douleur attendue : doses faibles pour les douleurs modérées (0,2 mg/kg), dose forte pour les douleurs sévères (0,8 mg/kg). Nous utilisons le plus souvent la dose de 0,3 mg/kg voire 0,5 mg/kg par voie I.M. 20 minutes avant l'anesthésie.
In situ, l'injection de morphine(0,1 mg/kg dilué dans 1ml/10 kg de sérum physiologique) par voie intra-capsulaire après une chirurgie du genou procure une analgésie pendant 6 heures.
L'analgésie doit perdurer après la chirurgie. Pour les chirurgies peu douloureuses, les AINS suffisent : ils ont l'avantage d'avoir une action prolongée (24 à 48 heures pour la plupart des formes injectables).
Pour les douleurs modérées à sévères, la morphinique injectable est utilisée durant la période post-opératoire toutes les 6 heures environ. Les bolus intraveineux seront évités. La forme orale à libération prolongée (Mos-contin ND) peut être intéressante après le réveil sous réserve d'augmenter les doses.
Des patchs de fentanyl, Durogésic ND, peuvent également être utilisés pour prendre le relais de la prémédica-tion. Un délais étant nécessaire avant leur efficacité, ils seront placés avant la chirurgie ou une autre méthode d'analgésie sera utilisée en attendant ce délai.
Si la médétomidine est antagonisée, l'effet analgésique disparaît. En conséquence, une autre analgésie sera mise en place, à base de morphine injectable le plus souvent.
La durée et l'intensité de la douleur post-opératoire n'étant prévisibles, la délivrance de la morphine dans la période post-opératoire se fera à la demande. Les doses et la fréquence d'administration seront révisées à la hausse ou à la baisse en fonction de l'intensité de la douleur. Ce concept est appelé "titration de la morphine"
La "titration de la morphine" se justifie par la grande variabilité individuelle de la concentration minimale efficace analgésique. Elle consiste à administrer une dose faible à intervalles réguliers (0,03 mg/kg toutes les 10 minutes) par voie intraveineuse lente jusqu'à l'obtention d'une analgésie sans apparition de sédation ou de dépression respiratoire.
L'anesthésie locale est un élément trop souvent négligé dans l'arsenal thérapeutique ; on considère à tort qu'une anesthésie générale dispense d'une anesthésie locale. Les anesthésies loco-régionales ont une efficacité com-parable à l'utilisation de morphiniques dans certaines indications (ex : bloc intercostal lors de thoracotomie]. L'injection par le drain thoracique d'anesthésiques locaux limite les douleurs après une thoracotomie. Par voie intra-capsulaire, l'association d'un anesthésique local à de la morphine potentialise l'analgésie après une chirur-gie articulaire.
Ainsi, l'analgésie vétérinaire péri-opératoire n'en est plus à ses balbutiements. Les morphiniques ont une place importante dans l'arsenal thérapeutique ; il n'est pas exagéré de dire qu'ils sont indispensables dans cette indica-tion. Une stratégie raisonnée permet de baisser les doses ce qui limite les effets secondaires tout en garantissant une douleur faible voire absente.
Bonjour,
La dexmédétomidine est-elle commercialisée en France ? Merci pour votre réponse.
Bien cordialement.
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